30輕熟男

現階段H1N1新型流感防治對策之我見

                                                            中央研究院特聘研究員  陳建仁教授

H1N1新型流感來勢洶洶，台灣的估計病例數從6月上旬的12例，逐漸增加至8月下旬的12,000例，短短10週增加了1,000倍，明顯可見在暑假期間，病毒正悄悄地以每週兩倍的速率在倍增。預估未來的疫情發展，如果沒有有效地早期發現病例，儘早服用抗病毒藥物，在8月31日中小學開學，9月中旬大學開學以後，病例數即有可能繼續以兩倍或更高的速度增加，情勢必將更加嚴峻。流行病學的基本原理是『流行初期的病例數是以等比級數呈倍數增加』，而非每週病例數都維持不變。最近住院病例數的大幅成長，也印證這項原理。

美國歐巴馬總統的科技顧問所提出的《2009年H1N1新型流感準備報告書》指出，全美國會有30-50%人口得到感染，6,000-12,000萬人有流感症狀，半數有症狀者會就醫，180萬人會住院，30萬人須要加護病房密集照顧。雖然臺灣人口密度遠超過美國，感染率也應該更高，如果採用保守估計，全臺灣只有30%人口得到感染，將會有560萬人有流感症狀，280萬人會就醫，11萬人會住院，2萬人須要加護病房密集照顧。現階段衛生防疫單位應該積極利用抗病毒藥物來延緩疫情的蔓延和重症病例的急速增加，以爭取足夠時間和資源投入11月中的大規模預防接種，有效遏阻流行擴大，減少病亡人數和醫藥支出。

病毒引起的傳染病可以在感染以後，利用抗病毒藥物來抑制病毒的複製，越早在病毒量還相當低的初期投藥，越容易完全壓制病毒的複製，降低或避免病毒大幅增加所造成的多重器官衰竭和死亡。更重要的，若是在病毒已經在大幅增加的末期服藥，不僅更容易選擇出具有抗藥性的病毒株，更大幅增加感染親人、同學、同事的機會。病毒學的基本原理是『感染初期的病毒數是以等比級數呈倍數增加，病毒量越大，基因變異性越高，產生抗藥的風險性也越大』。

8月28日衛生署邀請美國疾病管制中心東南亞主任馬利勝來台發表評論，指出「克流感應留給有呼吸困難等重症跡象的病患，輕症患者不應使用，否則不僅造成醫療資源浪費，更會加速抗藥性病毒株出現。」本人對此論點深感困惑，等到發生呼吸困難重症時，病人體內的病毒已經呈千萬倍的增加，並且已經將病毒傳給很多的密切接觸者，此時才服用克流感，不僅喪失了「早期發現，有效治療」的契機，更延長了病毒傳染散播的強度與時間，造成更多的人得到感染；而且在病毒已大量倍增繁殖下，帶有突變基因的病毒數也大幅增加，此時用藥反而會篩選出具有抗藥性的病毒株。台灣最近的兩名死亡病例，都是在晚期服藥，不僅無法有效抑制病毒複製，也已造成多重器官衰竭而回天乏術。如果一位媽媽問醫師：「我的孩子得了新流感，現在症狀還輕微，為什麼不趕快讓他吃藥，早點好起來？反而要等到他病情更惡化才吃藥呢？」我不知道馬利勝主任要如何回答？

進一步就醫療成本效益而言，每25名有症狀就醫者就有1名會住院，甚至需要加護病房的密集照護。在發病初期服用克流感的醫療費用，要遠低於重症末期須要住院和加護病房照護的費用。根據世界衛生組織8月29日的最新通報指出，「目前最值得注意的是，全球各地都通報一種發生在健康青年人的非常嚴重的H1N1新型流感，病毒會直接傳染肺臟，造成呼吸道嚴重衰竭。要搶救這些年輕病患的生命，端賴高度專業化且要求非常高的加護病房照護，通常需要長時間住院治療並花費巨額醫療費用。」這也印證「初期輕症服用克流感比晚期重症服用克流感，有更大的成本效益」。馬利勝主任大概看到東南亞各國大都缺乏克流感，才會提出這種似是而非、捉襟見肘的「委曲求全之論」吧！

台灣現階段的H1N1新型流感，是在「社區流行」而非在「院內感染」的傳染病。大多數病患都會在基層醫療院所看病，直到症狀嚴重時才會到大醫院和醫學中心看病。因此，唯有在基層醫療單位才能夠早期發現病人，及時適切治療；如果等到病情惡化才到大醫院或醫學中心治療，不但會擴大感染別人，更造成重症難以照護、大幅增加醫療成本。更重要的，在大醫院門診和住院的病患，絕大多數是孕婦、幼兒和慢性病患者，他們感染病毒後會呈現嚴重的症狀。讓大量 H1N1新型流感病患不在社區治療，反而集中湧進大醫院，會造成更多重症感染者。預防醫學的基本原理是『越早期發現的病例，症狀越輕微、感染力越低、越容易透過簡單的治療而痊癒；越晚期的病人，病毒量越高、感染力越強，越容易器官衰竭，越不容易透過困難的治療而存活』。今天疾管局釋出克流感到基層醫療單位，就是值得鼓勵的正確作為。

當民眾充分瞭解H1N1新型流感的感染途徑，預防方法、早期診斷和及時治療的基本知識，防疫單位能提供透明的疫情資訊，基層醫療單位有足夠的抗病毒藥物，可以在黃金時刻照護每一位新感染者，民眾自然可以安心的上課上班，也可以平安地過著日常生活。公共衛生與傳染病防治的基本原理是『提供民眾越充分的防疫常識，越簡單的防疫準則，越能夠安定民心；越不透明的疫情資訊，越複雜的轉介治療，越引起民眾恐慌』。

在H1N1新型流感全球大流行而疫苗尚未問世的現階段，我懇切期盼「在台灣，每一位得到H1N1新型流感病毒感染而發病的人，都能在黃金48小時內得到抗病毒藥物的治療」這樣，我們才可以放心迎接疫苗問世的時刻。願天主保佑在台灣的每一個人，都能健康、平安、喜樂地渡過這流行期!